Por que COVID-19 é mais mortal em pessoas com obesidade, mesmo se elas forem jovens
Por Meredith Wadman
Os relatórios COVID-19 da Science são apoiados pelo Pulitzer Center e pela Heising-Simons Foundation.
Quando a primeira onda de coronavírus atingiu o estado de Vermont na primavera, pacientes de todos os cantos do estado foram para a unidade de terapia intensiva do Centro Médico da Universidade de Vermont. Lá, a médica intensivista MaryEllen Antkowiak percebeu rapidamente um padrão trágico: os pacientes chegavam ao hospital após alguns dias com sintomas semelhantes aos da gripe e febre. Eles testaram positivo para COVID-19. Eles ficaram cada vez mais sem fôlego. Muitos acabaram em ventiladores e muitos morreram.
Além desse curso da doença, os pacientes frequentemente compartilhavam um atributo adicional: obesidade. “Essas eram pessoas saudáveis e trabalhadoras”, diz Antkowiak. “O principal fator de risco para adoecer era a obesidade”.
Desde o início da pandemia, dezenas de estudos relataram que muitos dos pacientes mais doentes do COVID-19 eram pessoas com obesidade. Nas últimas semanas, essa ligação ganhou um foco mais nítido à medida que grandes estudos populacionais cimentaram a associação e demonstraram que mesmo pessoas que estão simplesmente acima do peso correm maior risco. Por exemplo, na primeira meta-análise desse tipo, publicada em 26 de agosto na Obesity Reviews, uma equipe internacional de pesquisadores reuniu dados de dezenas de artigos revisados por pares capturando 399.000 pacientes. Eles descobriram que pessoas com obesidade que contraíram SARS-CoV-2 tinham 113% mais probabilidade do que pessoas de peso saudável de ir para o hospital, 74% mais chances de serem admitidas em uma UTI e 48% mais chances de morrer.
Uma constelação de fatores fisiológicos e sociais impulsiona esses números sombrios. A biologia da obesidade inclui imunidade prejudicada, inflamação crônica e sangue com tendência a coagular, os quais podem piorar o COVID-19. E como a obesidade é tão estigmatizada, as pessoas com obesidade podem evitar cuidados médicos.
“Não entendíamos desde o início qual era o principal fator de risco da obesidade. … Só mais recentemente é que percebemos o impacto devastador da obesidade, especialmente em pessoas mais jovens ”, diz Anne Dixon, uma médica-cientista que estuda obesidade e doenças pulmonares na Universidade de Vermont. Essa “pode ser uma das razões para o impacto devastador do COVID-19 nos Estados Unidos, onde 40% dos adultos são obesos”.
Pessoas com obesidade têm maior probabilidade do que pessoas com peso normal de terem outras doenças que são fatores de risco independentes para COVID-19 grave, incluindo doenças cardíacas, pulmonares e diabetes. Eles também são propensos à síndrome metabólica, na qual os níveis de açúcar no sangue, níveis de gordura ou ambos são prejudiciais à saúde e a pressão arterial pode estar elevada. Um estudo recente da Tulane University com 287 pacientes hospitalizados com COVID-19 descobriu que a própria síndrome metabólica aumentou substancialmente os riscos de admissão na UTI, ventilação e morte.
Mas, por si só, "o IMC [índice de massa corporal] permanece um forte fator de risco independente" para COVID-19 grave, de acordo com vários estudos que ajustaram para idade, sexo, classe social, diabetes e problemas cardíacos, diz Naveed Sattar, um especialista em doença cardiometabólica na Universidade de Glasgow. “E parece ser uma linha linear, para cima.”
O impacto se estende a 32% das pessoas nos Estados Unidos que estão acima do peso. O maior estudo descritivo já feito de pacientes hospitalizados com COVID-19 nos EUA, publicado como uma pré-impressão no mês passado por pesquisadores da Genentech, descobriu que 77% dos quase 17.000 pacientes hospitalizados com COVID-19 estavam com sobrepeso (29%) ou obesos (48%). (Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças definem sobrepeso como tendo um IMC de 25 a 29,9 kg por metro quadrado, e obesidade como um IMC de 30 ou mais.)
Outro estudo capturou a taxa de hospitalizações por COVID-19 entre mais de 334.000 pessoas na Inglaterra. Publicado no mês passado nos Anais da Academia Nacional de Ciências, ele descobriu que, embora a taxa tenha atingido o pico em pessoas com IMC de 35 ou mais, começou a subir assim que alguém caiu na categoria de sobrepeso. “Muitas pessoas não percebem que entram na categoria de excesso de peso”, diz o primeiro autor Mark Hamer, fisiologista do exercício na University College London.
As patologias físicas que tornam as pessoas com obesidade vulneráveis a COVID-19 grave começam com a mecânica: a gordura no abdômen empurra o diafragma, fazendo com que aquele grande músculo, que fica abaixo da cavidade torácica, colida com os pulmões e restrinja o fluxo de ar. Esse volume pulmonar reduzido leva ao colapso das vias aéreas nos lobos inferiores dos pulmões, de onde chega mais sangue para oxigenação do que nos lobos superiores. “Se você já está começando [com] essa incompatibilidade, você vai piorar mais rápido” do COVID-19, diz Dixon.
Outras questões agravam esses problemas mecânicos. Para começar, o sangue de pessoas com obesidade tem uma tendência aumentada de coagular - um risco especialmente grave durante uma infecção que, quando severa, apimenta de forma independente os pequenos vasos dos pulmões com coágulos. Em pessoas saudáveis, “as células endoteliais que revestem os vasos sanguíneos estão normalmente dizendo ao sangue circundante: 'Não coagule'”, diz Beverley Hunt, um médico-cientista especialista em coagulação do sangue no Guy's e St. Thomas ' hospitais em Londres. Mas “achamos que a sinalização está sendo alterada pelo COVID”, diz Hunt, porque o vírus fere as células endoteliais, que respondem ao insulto ativando o sistema de coagulação.
Adicione a obesidade à mistura e o risco de coagulação aumenta. Em pacientes COVID-19 com obesidade, Hunt diz: "Você tem sangue tão pegajoso, oh meu - o sangue mais pegajoso que eu já vi em todos os meus anos de prática."
A imunidade também enfraquece em pessoas com obesidade, em parte porque as células de gordura se infiltram nos órgãos onde as células imunes são produzidas e armazenadas, como o baço, a medula óssea e o timo, diz Catherine Andersen, uma cientista nutricional da Fairfield University. “Estamos perdendo tecido imunológico em troca de tecido adiposo, tornando o sistema imunológico menos eficaz para proteger o corpo de patógenos ou responder a uma vacina”, diz ela.
O problema não é apenas menos células imunológicas, mas menos eficazes, acrescenta Melinda Beck, co-autora da meta-análise Obesity Reviews que estuda obesidade e imunidade na Universidade da Carolina do Norte, Chapel Hill. Os estudos de Beck sobre como os ratos obesos respondem ao vírus da gripe demonstraram que as células imunológicas chave chamadas células T "não funcionam tão bem no estado obeso", diz ela. Eles produzem menos moléculas que ajudam a destruir células infectadas por vírus, e o corpo de células T de “memória” deixado para trás após uma infecção, que é a chave para neutralizar ataques futuros do mesmo vírus, é menor do que em ratos de peso saudável.
O trabalho de Beck sugere que a mesma coisa acontece com as pessoas: ela descobriu que as pessoas com obesidade vacinadas contra a gripe tinham o dobro do risco de contraí-la do que pessoas com peso saudável vacinadas. Isso significa que os testes de vacinas para SARS-CoV-2 precisam incluir pessoas com obesidade, diz ela, porque “as vacinas contra o coronavírus podem ser menos eficazes nessas pessoas”.
Além de uma resposta prejudicada às infecções, as pessoas com obesidade também sofrem de inflamação crônica de baixo grau. As células de gordura secretam vários mensageiros químicos que desencadeiam a inflamação, chamados citocinas, e muitos mais vêm de células imunológicas chamadas macrófagos, que se infiltram para limpar as células de gordura mortas e moribundas. Esses efeitos podem agravar a atividade descontrolada da citocina que caracteriza COVID-19 grave. “Você acaba causando muitos danos aos tecidos, recrutando muitas células do sistema imunológico, destruindo células saudáveis presentes”, diz Ilhem Messaoudi, um imunologista que estuda as respostas do hospedeiro à infecção viral na Universidade da Califórnia, Irvine. Sobre o risco adicional da obesidade, ela acrescenta: “Eu diria que grande parte dela é imunomediada”.
A gravidade da COVID-19 em pessoas com obesidade ajuda a explicar o número desproporcional da pandemia em alguns grupos. Em índios americanos e nativos do Alasca, por exemplo, pobreza, falta de acesso a alimentos saudáveis, falta de seguro saúde e poucas oportunidades de exercícios se combinam para tornar "as taxas de obesidade ... incrivelmente altas", diz Spero Manson, um Pembina Chippewa que é um antropóloga médica da Escola de Saúde Pública da Universidade do Colorado. E a obesidade “está ligada a todas essas outras [doenças], como diabetes e doenças cardiovasculares, tornando-nos suscetíveis” a COVID-19 grave, diz Manson.
Além disso, grande parte da literatura mostra que pessoas com obesidade podem adiar a procura de atendimento médico por medo de serem estigmatizadas, aumentando a probabilidade de doença grave ou morte. “Pacientes que sofrem de estigma de peso têm menos probabilidade de procurar atendimento e menos probabilidade de buscar acompanhamento porque não se sentem bem-vindos no ambiente de saúde”, diz Fatima Cody Stanford, médica e cientista da medicina da obesidade na Harvard Medical School e em Massachusetts Hospital Geral.
Pesquisas específicas do COVID-19 sobre esta questão são urgentemente necessárias, ela acrescenta. “Não sabemos quantas pessoas estão morrendo na comunidade que nunca estão conseguindo entrar”, diz Stanford. “Talvez isso seja [devido] ao peso ou à raça, as duas formas de estigma mais prevalentes nos EUA”.
Para pessoas com obesidade, o risco extra adiciona um fardo psicológico, diz Patty Nece, vice-presidente da Obesity Action Coalition. “Minha ansiedade aumentou totalmente”, diz ela, acrescentando que, por causa do estresse ao comer, ela recentemente recuperou 30 dos 45 quilos que havia perdido antes da pandemia. “Você tem a ansiedade geral desta pandemia ... e então você coloca em cima dela:‘ Você em particular, você pode ficar muito doente ’”.
Os dados sobre como tratar pacientes com COVID-19 com obesidade são escassos. A evidência publicada apóia o fornecimento de doses mais altas de anticoagulantes a esses pacientes, diz Scott Kahan, médico da medicina da obesidade que dirige o Centro Nacional de Peso e Bem-Estar. Mas muito pouco se sabe sobre se e como ajustar outros tratamentos, como remdesivir e dexametasona, em parte porque os pacientes com obesidade “são frequentemente excluídos dos ensaios clínicos”, diz ele. Ele recomenda que os ensaios de tratamento com COVID-19 incluam pessoas com IMC alto sempre que possível.
Pessoas com obesidade devem tomar cuidado redobrado para evitar adoecer, diz Messaoudi. “Se você é uma pessoa com obesidade, seja extremamente cauteloso”, diz ela. “Use sua máscara. Lave as mãos. Evite grandes reuniões. ”
Além disso, praticar exercícios e, separadamente, perder até mesmo um pouco de peso pode melhorar a saúde metabólica de uma pessoa com obesidade e, ao fazer isso, reduzir suas chances de desenvolver COVID-19 grave se ficarem infectados, diz Stephen O'Rahilly, um médico-cientista que dirige a MRC Metabolic Diseases Unit da University of Cambridge. “Se você tem 136 kg, mesmo perdendo uma quantia modesta provavelmente terá um benefício desproporcional sobre o seu desempenho com a infecção por coronavírus. Você não precisa se tornar um magro Jim para se beneficiar. ”
TEXTO ORIGINAL
https://www.sciencemag.org/news/2020/09/why-covid-19-more-deadly-people-obesity-even-if-theyre-young
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